sábado, 30 de março de 2013

Entendendo Melhor o Expulsivo


O expulsivo é o momento do parto em que o bebê efetivamente nasce. É uma fase rápida do trabalho de parto, em comparação com as fases precedentes (fase latente e ativa da dilatação), que podem durar várias horas - às vezes até mais de um dia. O expulsivo é o momento dos finalmentes do parto: é quando, após uma longa espera, todos os coadjuvantes vão se posicionando em volta da mulher, e iniciando os preparativos para receber o bebê.

Mas você sabe o que está acontecendo com a mulher nesse momento?

 Em primeiro lugar, o bebê desceu. Isso significa que, com a força das contrações uterinas, a cabeça do bebê se inseriu no túnel ósseo formado pelo osso da bacia da mãe. Com isso, a dor das contrações se intensificou e ela agora sente que algo a está "partindo no meio". Essa sensação se deve ao contato direto entre os ossos da mãe e os ossos do crânio do bebê, e desaparece assim que a cabeça termina de passar.


Em segundo lugar,a dilatação se completou, o que significa que já não há mais impedimento para que o bebê desça pelo canal vaginal. Seu corpinho, apertado pelas contrações, é empurrado para baixo, e sua cabeça então começa a fazer pressão no intestino grosso da mãe. É normal, nesse momento, que a mulher diga que está com vontade de fazer cocô. Conforme as contrações vão empurrando o bebê, ele se insere cada vez mais profundamente no canal, e a vontade vai ficando mais intensa. De acordo com diversos relatos, a sensação desse momento é de que a mulher vai fazer o maior cocô de toda a sua vida, e ela PRECISA botar ele para fora AGORA. A força feita na hora do parto é uma força incontrolável (não adianta pedir para a mulher "esperar um pouquinho" porque é impossível, então nem tente, ok?).


A cada força feita pela mãe o bebê desce um pouco mais no canal vaginal, e a cada intervalo entre contrações ele volta a subir um pouco. Nesse vai e vem, a vagina da mulher vai se vascularizando, tornando-se mais flexível graças ao afluxo de sangue, ea cabeça do bebê vai se moldando ao espaço disponível, formando a chamada bossa. É normal que o bebê que nasce de Parto Normal ou Natural tenha o crânio alongado ao nascer. Isso não causa danos ao bebê nem é permanente. Geralmente, em 24 horas, o crânio do bebê já retoma sua forma original.


Para fazer o seu trajeto pelo canal de parto, o bebê precisa se posicionar. Para isso, a mãe também precisa se movimentar. Durante todo o trabalho de parto, é recomendável variar posições, e na fase expulsiva, isso não é diferente. Às vezes é necessário testar várias posições até achar aquela que vai facilitar a saída do bebê. Contar com a ajuda do seu parceiro ou de uma Doula, servindo de apoio para fazer as posições mais exigentes, é essencial.

              

A melhor maneira de expulsar o bebê é deixando a natureza agir sem interromper o processo. Quando a mãe faz força apenas quando e como sente vontade, as chances de laceração diminuem bastante. Mesmo que a mulher não faça força nenhuma na hora do expulsivo (o que é muito difícil, pois a vontade de fazer força é incontrolável), o bebê é expulso do útero pela força das contrações (reflexo de ejeção fetal). Falar AAAAAAA ou soprar o ar durante as contrações do expulsivo permite que a mulher não faça força demais, preservando assim o períneo de lacerações - mas não são todas as mulheres que conseguem NÃO fazer força nessa hora!


O bebê nasce olhando para o bumbum de sua mãe, na grande maioria dos casos. Então a cabeça efetua um giro de 90° e o bebê passa a olhar para a coxa da mãe. Esse giro é necessário para que o bebê possa então passar seus ombros. É comum que o bebê pare com a cabeça do lado de fora e o corpo ainda dentro do canal vaginal durante alguns minutos. Isso não faz mal ao bebê, e é essa compressão que faz ele expelir todo o líquido amniótico que se encontrava em seus pulmões e estômagoÉ graças à essa compressão que os bebês nascidos por via vaginal têm mais facilidades para respirar do que os bebês nascidos por via cirúrgica. Muitas vezes, ao passar o corpo pelo canal vaginal, o intestino do bebê também se esvazia, e ele faz o chamado mecônio (um cocô verde mucoso).


Quanto mais vertical a mulher estiver no momento do expulsivo, melhor! Isso porque a gravidade ajuda o bebê a descer, permitindo que a mulher faça menos força do que se estivesse deitada. A posição vertical também permite maior mobilidade dos osso da pelve, e consequentemente um aumento de até 30% do espaço que o bebê terá para passar. As posições de quatro, de cócoras e de joelhos são consideradas as mais fisiológicas para parir, e é possível observá-las em diversas culturas ao longo da história da humanidade. A posição deitada de barriga para cima, além de ser a mais desconfortável para a mulher, ainda dificulta a saída do bebê, ao impedir a livre movimentação da pelve. É bom evitá-la sempre que possível.


O expulsivo termina com o nascimento do bebê, que pode então ir para o colo da mãe para iniciar sua adaptação à vida extra-uterina.O ideal é que o cordão umbilical não seja clampeado nos primeiros minutos de vida, para que essa transição seja menos traumática, e o bebê continue recebendo sangue e oxigênio da placenta até conseguir efetivamente respirar. Quando isso acontece, o cordão umbilical, agora obsoleto, se esvazia de seu conteúdo, e a placenta então vai se soltando da parede uterina. Acontece então a dequitação.

Veja a seguir um vídeo que mostra bem o bebê girando durante o expulsivo. As imagens são dos anos 70, portanto algumas práticas, como colocar a mulher deitada de barriga para cima, já estão um pouco desatualizadas. É interessante observar como se dá o nascimento do bebê sem que seja feito nenhum procedimento ou intervenção direta nesse momento:



PROCEDIMENTOS MÉDICOS COMUNS NO EXPULSIVO


Ainda são procedimentos comuns nos hospitais brasileiros:

  • POSIÇÃO DE LITOTOMIA E MANOBRA DE VALSALVA




A posição de litotomia (deitada de barriga para cima) é a mais desconfortável para a mulher, e a obriga a fazer força contra a gravidade durante o expulsivo. Nessa posição, o osso da pelve encontra-se imobilizado, e consequentemente é mais trabalhoso para o bebê posicionar-se para nascer. O espaço para sua passagem também se encontra reduzido, tornando o parto mais difícil e dolorido.A força prolongada e dirigida (manobra de Valsalva) é rotina na maioria dos hospitais, apesar de estudos apontarem que ela não traz nenhum benefício e pode até prejudicar as trocas gasosas entre mãe e feto. A mulher deveria poder fazer força como e quando sente vontade durante seu parto; não é necessário que digam a ela como deve fazer e, muitas vezes, isso mais atrapalha do que ajuda.

  • EPISIOTOMIA

Episiotomia (corte na vagina) é feita no momento em que a cabeça do bebê está passando. É uma prática sem embasamento científico, na maioria das vezes feita por hábito do profissional. De acordo com a obstetra Melania Amorim: "Se o corte foi "pequenininho" e "bonitinho", não era necessário MESMO. Por outro lado, as lacerações espontâneas, ao contrário do que dizem os velhos tratados, NÃO são mais difíceis de se reparar que a episiotomia, normalmente requerem menos pontos, são menos profundas, não envolvem 5 grupamentos musculares, algumas sequer necessitam de sutura. Por fim, a única forma de se obter períneo íntegro (nossa meta) é NÃO fazer episiotomia. Mesmo em mulheres sem absolutamente qualquer preparação durante a gravidez, sem massagem, sem Epi NO, somente com cuidados intraparto eu consigo 55% de períneo íntegro nos partos sem episiotomia." Fonte
  • MANOBRA DE KRISTELLER

A Manobra de Kristeller é um procedimento que ainda é, infelizmente, bastante comum nas maternidades brasileiras, apesar da Organização Mundial da Saúde classificá-lo como um procedimento frequentemente usado de forma inadequada. Trata-se de fazer uma pressão no fundo do útero da mulher durante o expulsivo, para empurrar o bebê para fora. Essa manobra é extremamente dolorosa, e pode ter consequências extremamente desagradáveis, como prejudicar a oxigenação do feto, causar edemas no colo do útero e na vagina, causar enormes lacerações vaginais e até mesmo trincar ou quebrar costelas da mulher.


terça-feira, 26 de março de 2013

Como atender um Parto Humanizado – passo a passo




Você, médico ou enfermeira obstetra, está lá de plantão no seu canto. Não aguenta mais aquele papo de quem vai pro paredão do BBB.
Chega a gestante em trabalho de parto. Vamos supor as seguintes condições:
- Fez pré natal e não há nada de anormal
- Ela está em trabalho de parto (contrações efetivas, 2 a 3 contrações em 10 minutos)
Eis o que fazer:
1) Sorria. Apresente-se com um aperto de mão, diga seu nome e sua função na instituição. Cumprimente o acompanhante. Parabenize-a pela chegada do bebê. Só faça elogios. Não faça críticas, nem piadas. Seja simpático e sorridente, sem ser ‘engraçadinho’. E definitivamente essa não é a hora de julgar falta de pré natal, excesso de filhos, de peso ou de pêlos. Nada disso é da sua conta. Lembre-se que você está sendo pago por esse serviço, que aceitou voluntariamente. Lembre-se que, em última instância, são elas que pagam o nosso salário.
2) Deixe-a à vontade e o mais confortável possível, com liberdade de posição, desde essa fase de triagem. Explique que ela pode parar de responder se vier contração. Aguarde as contrações, sempre que vierem, antes de continuar o seu questionário. Pergunte o que precisa, para preencher a ficha da admissão. Ofereça uma camisola da instituição, sem obrigá-la a usar.
3) Peça que aproveite logo após o final de uma contração para se deitar em maca com encosto elevado pelo menos 45º. Diga que tentará ser o mais rápido possível. Instale a cardiotocografia de admissão, explique que é para avaliar os batimentos cardíacos do bebê. Verifique temperatura, pulso e pressão arterial. Tire termômetro e manguito de pressão tão logo termine as medidas. Peça licença para examinar a dilatação. Espere ela concordar. Seja delicado. Use gel lubrificante. Não force o colo. Não tente abrir mais do que já está. Pense em como você gostaria que um profissional examinasse internamente sua esposa, sua irmã, sua filha. Apenas avalie rapidamente, dilatação, esvaecimento, posição e altura. Diga a ela com quantos centímetros ela está de dilatação e dê parabéns, novamente. Diga que ela pode continuar o exame do coração do bebê em qualquer posição, inclusive de pé. Após os 20 minutos necessários, desligue imediatamente o aparelho e, caso esteja tudo bem, informe esse dado. Caso não esteja tudo bem, diga o que o preocupa, e informe que você já vai cuidar disso com a maior rapidez possível.
4) Supondo que ela já esteja com pelo menos 4 cm de dilatação e contrações efetivas, ou seja, na fase ativa do trabalho de parto, instale-a com o acompanhante, de preferência numa sala individual (não coletiva). Mostre onde tem banheiro, água, telefone, local para caminhar, banheiro para o acompanhante, chuveiro, bola, e tudo o que pode ser útil. Se ainda for fase inicial, explique que é complicado internar assim tão precocemente. Incentive-a a voltar pra casa por algumas horas (se for perto) ou a dar um passeio a pé, até as contrações ficarem mais fortes.
5) Não realize lavagem intestinal, nem tricotomia, nem qualquer procedimento de rotina na internação. Não ligue soro com ocitocina. Deixe o trabalho de parto evoluir normalmente. A ocitocina só deve ser utilizada em casos de distócia de progressão. Lembre-se que a ocitocina pode causar anóxia e óbito fetal. Ocitocina não é remédio pra “ajudar”. Ocitocina é uma droga potentísssima e perigosa.
6) Não rompa bolsa, a não ser em caso de distócia de progressão ou de sofrimento fetal (para verificação de mecônio). Deixe que a natureza se encarregue disso. Se nada for feito, a bolsa se romperá naturalmente entre 7 e 10 cm de dilatação, ou durante o período expulsivo. Ruptura artificial da bolsa das água é o maior fator de risco para prolapso de cordão.
7) Examine apenas o necessário. Tirando a ausculta fetal, que é fundamental para sabermos a vitalidade do bebê, não  há porque ficar fazendo toques vaginais de hora em hora. Na fase ativa, podem haver intervalos de até 4 horas entre um toque e outro. Não deixe que mais de um profissional realize o toque. Peça licença. Pergunte se ela prefere que seu acompanhante permaneça ou saia durante o exame. Não assuma que você sabe como ela se sente, nunca! Sempre elogie o progresso, e como ela é forte, e como ela está lidando bem com o trabalho de parto. Se a bolsa estiver rompida, especial cuidado! O parto pode demorar quantas horas for necessário com a bolsa rompida, mas os exames de toque aumentam o risco de infecção.
8) Se for realizar cardiotocografia, não deixe o aparelho ligado por mais de 20 minutos, explique que o alarme não significa problemas, que em geral é porque houve perda do foco pelo aparelho, desligue imediatamente logo após terminado, e dê liberdade de posição durante o exame. Não é necessário que a mulher esteja deitada.
9) Incentive a mudança de posição, deambulação, banho de chuveiro e banheira, uso da bola, descanso em diferentes posições. Não é necessário seguir um circuito pré estabelecido. Explique apenas que ela não está doente e que deve confiar em seu corpo. Explique sobre a importância de não ficar numa só posição o tempo todo. Mostre técnicas de massagem para o acompanhante. Incentive o uso do chuveiro para alívio da dor. Ofereça sucos, água e alimentos.
10) Conforme chegar mais perto do expulsivo, explique os sintomas e peça ao acompanhante que chame caso um desses sintomas seja referido. Não faça dilatação manual do colo, pois esse é o maior fator de risco para laceração de trajeto. Aguarde a evolução natural. Não coloque a mulher “em posição”. Dê liberdade durante o período expulsivo. Dê preferência a posições verticais, como a banqueta de parto, por exemplo. Não é necessário realizar antissepsia dos genitais.
11) Deixe a mulher fazer força conforme sente vontade, não fique guiando, gritando ordens ou pedindo que ela prenda a respiração e faça força comprida. Deixe que ela sabe o que fazer. Bebês nascidos sob manobra de Valsalva têm notas de Apgar em média menores do que os nascidos sob puxos espontâneos. Não fique colocando os dedos na vagina dela para “alargar” o canal. A vagina é tecido mole, não segura o bebê. Se for possível abaixe a luz, deixe alguma música (se ela gostar da idéia), fale baixo. Evite falar, na verdade. Faça apenas a ausculta a cada 10-15 minutos. Lembre-se que desacelerações durante a contração são normais, ainda mais no período expulsivo.
12) Dê tempo ao tempo, lembre-se que o período expulsivo de uma primigesta pode levar até 2 horas, às vezes até mais, desde que esteja havendo progresso e a ausculta esteja boa. Quando o bebê estiver coroando, convide a mulher a sentir a cabeça do bebê com a mão, e assim controlar a força e a expulsão. Proteja o períneo com uma compressa. Não empurre o fundo uterino, nem com a mão, muito menos com o cotovelo. A Manobra de Kristeler pode provocar lesão de fígado, de baço, ruptura uterina, descolamento de placenta, fratura de costela e hematomas, entre outros problemas.
13) Dê tempo para a cabeça subir e descer várias vezes, alongando o períneo. Isso evitará laceração. Não corte episiotomia, por favor. O maior risco de laceração de quarto grau ocorre quando se abre uma episiotomia. Lacerações em geral são pequenas, a maioria nem sutura necessita. Cerca de 70% das mulheres saem com períneo intacto.
14) Após a saída da cabeça, não puxe o bebê. Deixe que a próxima contração traga o resto do corpo. Isso pode levar 5 minutos. Lembre-se que o bebê está sendo oxigenado pelo cordão. O bebê pode nascer sozinho apenas com as contrações uterinas. Receba o bebê com delicadeza, enxugue-o delicadamente, sem esfregar. Sinta a pulsação do cordão, se estiver acima de 100, o bebê está bem. Ainda ligado ao cordão, coloque o bebê em contato pele a pele com a mãe e cubra-o, para prevenir a perda de calor. Não corte o cordão. Espere que ele pare de pulsar. Cerca de 1/3 do volume de sangue do bebê está no cordão e placenta. Deixe que esse sangue vá para o bebê.
15) Com a mãe ainda segurando seu bebê no colo, aguarde a placenta sem tracionar. Verifique apenas que o útero esteja contraído. Isso pode te dar a segurança que você precisa para deixar a natureza cuidar da placenta sem intervenções. Se houve fator de risco para hemorragia pós parto, aplique ocitocina intra-muscular e aguarde.
16) Se for necessário suturar, faça-o com anestesia suficiente para que a mãe não sinta dor. Se ela disser que está doendo, acredite: está doendo. A dor faz aumentar a adrenalina, diminuindo a produção de ocitocina: pior para o aleitamento, pior para a hemorragia pós parto. A amamentação na primeira hora de vida é prioridade e é a melhor forma de prevenir a hemorragia.
17) Após a primeira mamada e o cordão já cortado, pergunte se o pediatra pode examinar. Se possível o exame deve ser feito na própria sala de parto. Se não for possível, peça ao pai para acompanhar o exame. Enxugue melhor o bebê, com delicadeza. Corrija o corte do cordão, se necessário. Não aspire um bebê que respira. Pingue o colírio de escolha, de preferência abandone o nitrato de prata, menos efetivo, cáustico e doloroso. Substitua por antibiótico ocular. Deixe vacinas e vitamina K para as horas seguintes ao parto. Pese e identique o bebê. Devolva o bebê para a mãe imediatamente após o exame e diga a ela os dados relevantes.
18) Leve mãe, bebê e acompanhante para o quarto, na mesma maca, e favoreça o alojamento conjunto.
19) Da série “Um plus a mais”: obstetrizes/enfermeiras obstetras para todas as mulheres; doulas voluntárias e permissão de entrada da doula contratada pela mulher, analgesia peridural para mulheres que esgotaram todas formas alternativas e não farmacológicas de controle da dor do parto; quartos com ambientação agradável; banheira para relaxamento e para o parto na água (aguarde nota sobre como atender um parto na água); uso de vácuo no lugar de fórceps sempre que possível (e necessário, claro).
20) Da série “Nunca é tarde pra lembrar”: residentes e estudantes estão lá para aprender SE e QUANDO a mulher permitir. Mulheres e bebês não são cobaias. Parto não pode ter platéia. Não é humano colocar 6 estudantes observando a vagina de uma mulher. Nâo é humano colocar 6 estudantes e residentes para meter seus dedos nervosos em vaginas de mulheres com dor, assustadas e embaraçadas. Por favor, tome cuidado com a presença dos estudantes e sempre peça permissão à mulher. Sempre!
Por incrível que pareça, essas atitudes são o que chamamos de “Parto Humanizado”. Para quem achava que parto humanizado envolvia o canto de mantras, a degustação da placenta e todos pelados na banheira, talvez seja uma decepção. Para quem milita pelo direito a um parto tranquilo para todas as mulheres, do SUS ou do sistema privado, é um grande alívio.
Imprima esse texto e entregue isso ao seu obstetra ou ao hospital público onde vai ter o seu bebê. Explique que é apenas isso que você deseja para seu parto.
Ana Cristina Duarte – Obstetriz em São Paulo

segunda-feira, 11 de março de 2013

Me Amarrei no Seu Cordão

Poucas coisas causam mais terror no imaginário do brasileiro do que o cordão umbilical. Enquanto em outros países as muheres e médicos nem pensem no assunto, no Brasil esse é o maior hit nas paradas jornalísticas, midiáticas e pseudo-médicas. Quem nunca ouviu essa frase:
- Daí o médico fez a cesárea e o bebê tinha duas circulares no pescoço, e ele disse "ainda bem que foi cesárea, pois se fosse parto normal seu bebê teria morrido".
Que lorota feia, doutor!
Ou a outra não menos clássica:
- Meu médico é super a favor do parto normal, mas ele não arrisca. Se tiver algum exame que mostre alguma coisa errada, cordão enrolado no pescoço, por exemplo, ele opera.

O cordão umbilical pode medir desde alguns poucos centímetros (é isso mesmo, não existe "cordão curto") até quase 1 metro de comprimento e está sempre enrolado em alguma(s) parte(s) do bebê. Falar em circular de cordão é quase redundância. Como assim um cordão sem circular, num espaço exíguo, com um bebê em constante movimento? Não faz nem sentido. Os bebês interagem com o cordão, seguram, soltam, mexem. Enrolam-se, passam por dentro, fazem nós e voltas. Macramê do bebê. Ele é preenchido por uma substância gelatinosa que dá volume e protege os vasos sanguíneos internos.

Acidentes verdadeiros de cordão são situações raríssimas, que podem ocorrer durante a gravidez, por exemplo quando o bebê faz um nó verdadeiro e estica o cordão com seus movimentos, interrompmento assim o fluxo sanguíneo que o mantém. Porém esses eventos são mais raros do que um gêmeo surpresa na hora do parto, um acidente importante de trânsito, é um tipo de loteria ao contrário que atinge 1 a cada 5 mil gestações. Se isso fosse algo de fato constante em nossa espécie, os bebês não se mexeriam loucamente no útero, interagindo com um cordão de 80 cm de comprimento. Se acidentes de cordão fossem algo fácil de ocorrer, nossos cordões teriam 20 cm, e nossos bebês ficariam quietos numa só posição. A natureza teria cuidado de selecionar essas características.

O famoso prolapso de cordão - quando o mesmo desce pelo colo do útero e vagina antes da cabeça do bebê, interrompendo fatalmente o fluxo de sangue - é um evento igualmente raro, que ocorre principalmente quando o profissional de saúde rompe a bolsa artificialmente, e já há dilatação do colo do útero porém o bebê está alto. É nessa hora que o cordão pode vir com o líquido. Se não provocarmos a catástrofe artificialmente, na natureza ela é ainda mais rara.

As circulares de cordão no pescoço do bebê não representam risco adicional no parto, porque o bebê se movimenta muito menos no final da gestação e já não faz voltas incríveis e absurdas. O cordão sempre está enrolado no braço, no tronco, no pescoço. Uma grande vantagem da circular no pescoço é que o cordão não tem como descer abaixo da cabeça do bebê. Alguns chegam a ter até três ou quatro circulares, os babalorixás intrauterinos. Cerca de um terço dos bebês nascerá com pelo menos uma volta de cordão umbilical ao redor do pescoço.

Durante o trabalho de parto o útero contrai e empurra o bebê pelo canal de parto e conforme ele desce, o útero todo desce junto, inclusive placenta e cordão. Não há um aumento de tensão no cordão durante o parto. Tudo vem junto. A grande descida final acontece quando a cabeça do bebê finalmente sai de dentro de sua mãe, mas nesse momento é possível inclusive cortar o cordão, se for necessário. Em dez anos de prática, nunca fiz, nem nunca vi um(a) colega cortar um cordão nesse momento. Se o cordão chegou até ali, dá para o bebê nascer.

O mito do cordão que segura o bebê e que não permita que ele desça no canal de parto é outro que precisamos desafazer. O cordão não tem força para segurar um bebê que desce através da bacia pélvica. Se assim fosse, cedo ou tarde um cordão se romperia com o bebê ainda no meio do caminho e isso não existe. Como foi dito, o cordão está descendo junto com o bebê. O problema é que muitos profissionais de saúde incrivelmente não sabem que o trabalho de parto é caracterizado por esse vai e vem do bebê. Contração vem, bebê desce, contração vai, bebê sobe. Cada vez ele desce mais um pouquinho.

No momento em que o bebê nasce, o útero desce quase até a altura do umbigo, com a placenta colada e acompanhando o movimento de descida. ou seja, tudo vem junto, não se trata de um bebê bungee jumping. Em nível de curiosidade, sabia que o Brasil é um dos únicos países do mundo em que aparece "circular cervical de cordão" no laudo da ultrassonografia? Será que é por acaso que estamos com 52% de cesarianas?

Hoje em dia, entre as parteiras profissionais, já se discute inclusive a necessidade de se sentir se há ou não circular de cordão no momento em que a cabeça sai, e se há qualquer necessidade de se retirar essas alças por cima da cabeça. Pessoalmente penso que não e cada vez intervenho menos. Se a cabeça saiu, o resto vai sair por si só. Deixemos as mulheres e os bebês em paz, eles sabem o que estão fazendo. O monitoramento pode ser feito acessando batimentos, cor e aspecto do bebê.

Depois que o bebê nasce, o cordão não deve ser cortado antes de parar de pulsar. O sangue que está lá dentro pertence ao bebê. Aquele sangue é cheio de células T e hemoglobina, sendo muito importante para o primeiro ano de vida. O ideal é que deixemos esses cordões ligados o quanto for necessário. Podemos deixar até a placenta sair, se for o caso. Não há pressa em se cortar o cordão. O bebê não perde sangue por ali, ele só ganha. Em partos emergenciais a ordem é: não mexa no cordão. Tem até alguns grupos que deixam o bebê ligado no cordão (e portanto na placenta) durante horas e alguns durante dias. Cortar o cordão é apenas um ritual, não importa quando e como o façamos, desde que esperemos que ele pare de funcionar e passar sangue para o bebê.

Cordões umbilicais são fortes, são protegidos e protegem o bebê. Confiemos um pouco mais na natureza, que vem há cem mil anos filtrando os ajustes, montando um processo de parto que seja o mais seguro possível.




Me amarrei no seu cordão por Ana Cristina Duarte

As Posturas dos Obstetras

ESCOLHA SUA EQUIPE!

Ao longo de alguns anos trabalhando com gestantes e partos, aprendi que no mundo dos nascimentos é assim: 


- EXISTE O OBSTETRA CESARISTA 171

Aquele que engana deliberadamente as pacientes com indicações estapafúrdias de cesariana (veja lista elaborada pela Dra. Melania em: http://estudamelania.blogspot.com.br/2012/08/indicacoes-reais-e-ficticias-de.html ). Esse profissional marca cesáreas eletivas com 40 semanas ou menos porque “não pode correr riscos”. Possui “o dia de operar” (toda segunda feira, por exemplo, que é pro pai ter os 5 dias da licença paternidade emendando com o final de semana) e adoram frases de impacto com nuances de terror psicológico como: “o meu objetivo é te entregar um bebê saudável”. Ele diz que faz parto normal, mas gasta metade da consulta para te convencer que o parto é um evento muito arriscado e o corpo humano é uma bomba prestes a explodir. Ele adora contar casos escabrosos de partos normais, mas omite sua estatística pessoal de intercorrências derivadas de uma cirurgia desnecessária de grande porte (e a quantidade de bebês internados na UTIn que nasceram antes de estarem preparados). As pacientes juram que ele também faz parto normal, porque ouviram dizer que a vizinha da prima chegou com o bebê coroando no hospital e ele não empurrou de volta pra fazer a cesárea. Ou então, sabem que com ele só rolam cesáreas, mas pensa que com ela (paciente de muitos anos) será diferente. Infelizmente, a indicação da desnecesárea provavelmente vai acontecer quando a paciente está com a gestação avançada demais para ter coragem de trocar de obstetra.

- EXISTE O OBSTETRA ASSUMIDAMENTE CESARISTA

Aquele que fala na lata que não faz parto normal (seja por que não acredita, não gosta ou não ganha o suficiente pra isso) e manda você procurar outro médico caso insista na idéia de "parir como índia".

- EXISTE O OBSTETRA DESATUALIZADO

Aquele que se formou há 2 ou 3 décadas e até hoje não descobriu que o cordão umbilical não é assassino e que episiotomia não protege o períneo coisa nenhuma. Esse coitado acredita de verdade que está fazendo o melhor para a paciente. Ah, eu falei que ele se formou há 3 décadas? Não, existem muitos recém formados nessa categoria também, que em vez de terem o site da Biblioteca Cochrane nos seus favoritos ainda estão se baseando no bom (?) e velho Rezendão pra basear suas práticas.

- EXISTE O OBSTETRA BEM INTENCIONADO

Aquele que até sabe que parto normal é melhor pra mulher e pro bebê, que até "faz" alguns partos normais (não passa de 50% da sua estatística), mas que na prática deixa muito a desejar para mulheres e casais mais empoderados e exigentes. É aquele que fala: “SE estiver tudo bem podemos TENTAR um parto normal” (como se estar tudo bem fosse uma exceção, e não a regra – frase muito comum para os médicos das categorias anteriores também).

- EXISTE O OBSTETRA "TIPO HUMANIZADO"

Aquele que você podia jurar que é humanizado e altamente radical porque topa alguns parto de cócoras, com doula, às vezes até na água, mas que ainda escorrega em muitos preceitos da humanização, sobretudo no protagonismo da mulher e na Medicina Baseada em Evidências. Por exemplo: não deixa passar de 41 semanas mesmo estando tudo bem e sendo esta a vontade da gestante, interna com poucas horas de bolsa rota, usa muito mais ocitocina sintética ou faz muito mais episiotomias do que deveria, adora fazer um descolamento de membranas ou colocar um “comprimidinho” na vagina para induzir o parto, faz toques excessivos e desnecessários durante a gravidez e o trabalho de parto, manda a mulher prender a respiração e fazer força compriiiiiida, pede um monte de USG desnecessária no final da gestação, diz que a bacia da mulher pode não ser tão boa ou que o bebê está grande demais, etc e tal.

*** Existem os médicos que estão na transição entre a categoria anterior e a próxima ***

- EXISTEM OS OBSTETRAS HUMANIZADOS PRA VALER

Aqueles que realmente acreditam, gostam e bancam o que estão fazendo, estão atualizadíssimos com as evidências científicas mais recentes (e por isso mesmo incentivam que a mulher tenha uma doula), permitem que as gestantes escolham qualquer posição que se sintam confortáveis para parir (nem que pra isso eles tenham que se sentar ou deitar no chão pra pegar o bebê, ou se molhem todos num parto na água) e respeitam o local de parto escolhido pela gestante com gravidez de baixo risco (seja em casa, no hospital ou numa casa de parto). Em geral, esses raros e preciosos profissionais não aceitam fazer cesariana eletiva sem indicação (o que significa que suas taxas de parto normal estão por volta de 80 a 85%), peitando a resistência dos hospitais e o deboche dos colegas médicos, pois seu compromisso é com a mulher, e não com o sistema. Eles informam o casal sobre todos os procedimentos realizados e estão dispostos a extrapolar alguns limites dentro do pressuposto de responsabilidade compartilhada e respeito às escolhas da gestante. Confiam e sabem que a natureza é sábia, que a mulher é poderosa e que o médico só deveria intervir quando necessário. Ou seja, eles possuem a humildade de simplesmente não fazer nada a maior parte do tempo, além de aguardar pacientemente. Para esses, toda a minha admiração e gratidão!

Nesse universo do parto, também existem DOULAS e doulas, PARTEIRAS e parteiras (falo das parteiras formadas e urbanas), PEDIATRAS e pediatras, sem esquecer das parteiras tradicionais (que cuidam de uma parcela específica e significativa da população) e de uma nova categoria que está surgindo agora, que são as parteiras “tipo tradicionais” (!!!). Mas esse é assunto para uma próxima conversa (em breve!).

Por Érica de Paula - acupunturista, doula, educadora perinatal e co-autora do documentário "O Renascimento do Parto".

Indicações Reais e Fictícias de Cesariana




INDICAÇÕES REAIS E FICTÍCIAS PARA A CESÁREA

Algumas indicações de cesariana

REAIS

1) Prolapso de cordão – com dilatação não completa;

2) Descolamento prematuro da placenta com feto vivo – fora do período expulsivo;

3) Placenta prévia parcial ou total (total ou centro-parcial);

4) Apresentação córmica (situação transversa) - durante o trabalho de parto (antes pode ser tentada a versão);

5) Ruptura de vasa praevia;

6) Herpes genital com lesão ativa no momento em que se inicia o trabalho de parto.


PODEM ACONTECER, PORÉM FREQUENTEMENTE SÃO DIAGNOSTICADAS DE FORMA EQUIVOCADA

1) Desproporção cefalopélvica (o diagnóstico só é possível intraparto, através de partograma e não pode ser antecipado durante a gravidez);

2) Sofrimento fetal agudo (o termo mais correto atualmente é "freqüência cardíaca fetal não-tranqüilizadora", exatamente para evitar diagnósticos equivocados baseados tão-somente em padrões anômalos de freqüência cardíaca fetal);

3) Parada de progressão que não resolve com as medidas habituais (correção da hipoatividade uterina, amniotomia), ultrapassando a linha de ação do partograma.

SITUAÇÕES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA DEVE SER INDIVIDUALIZADA, CONSIDERANDO-SE AS PECULIARIDADES DE CADA CASO E AS EXPECTATIVAS DA GESTANTE, APÓS INFORMAÇÃO

1) Apresentação pélvica (recomenda-se a versão cefálica externa com 37 semanas mas se não for bem sucedida, discutir riscos e benefícios com as gestantes: o parto pélvico só deve ser tentado com equipe experiente e se for essa a decisão da gestante);

2) Duas ou mais cesáreas anteriores (o risco potencial de uma ruptura uterina – variando de 0,5% - 1% - deve ser pesado contra os riscos de se repetir a cesariana, que variam desde lesão vesical até hemorragia, infecção e maior chance de histerectomia);

3) hiv/aids (cesariana eletiva indicada se HIV + com contagem de CD4 baixa ou desconhecida e/ou carga viral acima de 1.000 cópias ou desconhecida); em franco trabalho de parto e na presença de ruptura de membranas, individualizar casos.


Algumas desculpas utilizadas pelos profissionais para realizar uma DESNEcesárea (em ordem alfabética)

1.   Abdominoplastia prévia
2.   Aceleração dos batimentos fetais
3.   Adolescência
4.   Ameaça de chuva/temporal na cidade
5.   Anemia falciforme
6.   Anemia ferropriva
7.   Anencefalia
8.   Artéria umbilical única
9.   Asma
10. Assalto ou outras formas de violência (gestante ou familiar foi vítima de assalto, então o bebê pode ficar estressado)
11. Bacia "muito estreita" 
12. Baixa estatura materna 
13. Baixo ganho ponderal materno/mãe de baixo peso 
14. Bebê alto, não encaixado antes do início do trabalho de parto
15. Bebê profundamente encaixado 
16. Bebê que não encaixa antes do trabalho de parto 
17. Bebê "grande demais" (macrossomia fetal só é diagnosticada se o peso é maior ou igual que 4kg e não indica cesariana, salvo nos casos de diabetes materno com estimativa de peso fetal maior que 4,5kg. Não se justifica ultrassonografia a termo em gestantes de baixo risco para avaliação do peso fetal). 
18. Bebê "pequeno demais" 
19. Bolsa rota (o limite de horas é variável, para vários obstetras basta NÃO estar em trabalho de parto quando a bolsa rompe) 
20. Calcificação da sínfise púbica (alegando-se que ocorreria em TODAS as mulheres com mais de 35 anos, impedindo o parto normal)
21. Candidíase
22. Cardiopatia (o melhor parto para a maioria das cardiopatas é o vaginal) 
23. Cegueira materna
24. Cesárea anterior 
25. Chlamydia, ureaplasma e mycoplasma 
26. Circular de cordão, uma, duas ou três “voltas” (campeoníssima – essa conta com a cumplicidade dos ultrassonografistas e o diagnóstico do número de voltas é absolutamente nebuloso) 
27. Cirurgia gastrointestinal prévia 
28. Colestase gravídica 
29. Coleta de sangue do cordão umbilical para congelamento e preservação de células-tronco
30. Colo grosso, colo posterior, colo duro, colo alto e (paradoxalmente) colo curto
31. Colostomia 
32. Conização prévia do colo uterino 
33. Constipação (prisão de ventre) 
34. Cálculo renal 
35. Data provável do parto (DPP) próximo a feriados prolongados e datas festivas (incluindo aniversário do obstetra) 
36. Datas significativas como 11/11/11 ou 12/12/12 (ainda bem que a partir de 2013 precisaremos esperar o próximo século) 
37. Diabetes mellitus clínico ou gestacional 
38. Diagnóstico de desproporção cefalopélvica sem sequer a gestante ter entrado em trabalho de parto e antes da dilatação de 8 a 10 cm
39. Dorso à direita, dorso posterior, ou dorso em qualquer outro lugar
40. Edema de membros inferiores/edema generalizado 
41. Eletrocauterização prévia do colo uterino 
42. Endometriose em qualquer grau e localização 
43. Epilepsia e uso de qualquer droga antiepiléptica
44. Escoliose 
45. Espondilite anquilosante – Qualquer espondiloartropatia
46. Estreptococo do Grupo B (EGB) no rastreamento com cultura anovaginal entre 35-37 semanas
47. Exérese prévia de pólipos intestinais por colonoscopia 
48. Falta de dilatação antes do trabalho de parto
49. Feto com "unhas compridas" 
50. Feto morto 
51. Fibromialgia 
52. Fratura de cóccix em algum momento da vida 
53. Gastroplastia prévia (parece que, em relação ao peso materno, se correr o bicho pega, se ficar o bicho come) 
54. Gestação gemelar com os dois conceptos, ou o primeiro, em apresentação cefálica 
55. Gravidez não desejada 
56. Grumos no líquido amniótico 
57. HPV (só há indicação de cesárea se há grandes condilomas obstruindo o canal de parto) 
58. Hemorroidas 
59. Hepatite B e hepatite C 
60. Hiperprolactinemia 
61. Hipertireoidismo 
62. Hipotireoidismo 
63. História de cesárea na família 
64. História de câncer de mama ou câncer de mama na gravidez 
65. História de depressão pós-parto 
66. História de natimorto ou óbito neonatal em gravidez anterior 
67. História de trombose venosa profunda 
68. História familiar de fibrose cística do pâncreas
69. Idade materna "avançada" (limites bastante variáveis, pelo que tenho observado, mas em geral refere-se às mulheres com mais de 35 anos) 
70. Incisura nas artérias uterinas (pesquisada inutilmente, uma vez que não se deve realizar dopplervelocimetria em uma gravidez normal) 
71. Infecção urinária 
72. Inseminação artificial, FIV, qualquer procedimento de fertilização assistida (pela ideia de que bebês "superdesejados" teriam melhor prognóstico com a cesárea) - motivo pelo qual esses bebês aqui no Brasil muito raramente nascem de parto normal 
73. Insuficiência istmocervical (paradoxalmente, mulheres que têm partos muito fáceis são submetidas a cesarianas eletivas com 37 semanas SEM retirada dos pontos da circlagem) 
74. Laparotomia prévia 
75. Líquido amniótico em excesso
76. Magreza da mãe
77. Malformação cardíaca fetal 
78. Mecônio no líquido amniótico (só indica cesariana se houver associação com padrões anômalos de frequência cardíaca fetal, sugerindo sofrimento fetal)
79. Mioma uterino (exceto se funcionar como tumor prévio) 
80. Miscigenação racial (pelo "elevado risco" de desproporção céfalo-pélvica) 
81. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 
82. Obesidade materna
83. Obstetra (famoso) não sai de casa à noite devido aos riscos da violência urbana 
84. Paciente “não tem perfil para parto normal”
85. Paciente “não ajuda para o parto normal” (momento vidente ON: “no fundo ela quer cesárea”)
86. Parto "prolongado" ou período expulsivo "prolongado" (também os limites são muito imprecisos, dependendo da pressa do obstetra). O diagnóstico deve se apoiar no partograma. O próprio ACOG só reconhece período expulsivo prolongado mais de duas horas em primíparas e uma hora em multíparas sem analgesia ou mais de três horas em primíparas e duas horas em multíparas com analgesia. Na curva de Zhang o percentil 95 é de 3,6 horas para primíparas e 2,8 horas para multíparas) 
87. “Passou do tempo” (diagnóstico bastante impreciso que envolve aparentemente qualquer idade gestacional a partir de 39 semanas) 
88. Perineoplastia anterior
89. Pé nas costelas
90. Pé torto congênito
91. Placenta grau III ou II ou I ou qualquer outra classificação
92. Plaquetas baixas não oclusivas do colo do útero
93. Possível falta de vaga em maternidade para um parto normal, caso a gestante não marque a cesárea
94. Pouco líquido no exame ultrassonográfico (sem indicação no final da gravidez em gestantes normais)
95. Praticar musculação ou ser atleta 
96. Pressão alta 
97. Pressão baixa 
98. Problemas oftalmológicos, incluindo miopia, grande miopia e descolamento da retina 
99. Profissão professora
100.  Prolapso de valva mitral 
101.  Qualquer malformação fetal incompatível com a vida 
102.  Qualquer procedimento cirúrgico durante a gravidez 
103.  Reação vasovagal
104.  Sedentarismo 
105.  Septo uterino/cirurgia prévia para ressecção de septo por via   histeroscópica
106.  Ser bailarina 
107.  Suspeita ecográfica de mecônio no líquido amniótico 
108.  Síndrome de Down e qualquer outra cromossomopatia 
109.  Síndrome de Ovários Policísticos (SOP)
110.  Tabagismo 
111.  Trabalho de parto prematuro 
112. Tricomoníase
113.  Trombofilias 
114. Trombose venosa profunda
115.  Varizes uterinas 
116.  Uso de antidepressivos ou antipsicóticos 
117. Uso de aspirina
118.  Uso de heparina de baixo peso molecular ou de heparina não fracionada 
119.  Útero bicorno
120. Vaginose bacteriana
121.  Varizes na vulva e/ou vagina


Soube de mais algum pretexto estapafúrdio para cesariana? Escreva para melania.amorim@gmail.com ou poste no perfil do Facebook: Melania Amorim

Fonte: http://estudamelania.blogspot.com.br/2012/08/indicacoes-reais-e-ficticias-de.html